6月4日，國家衛計委發布了《關于做好常用低價藥品采購管理工作的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》規定，政府辦基層醫療衛生機構使用的常用低價藥品，由省級藥品采購機構匯總基層醫療衛生機構藥品采購需求，實行集中采購、受基層委托簽訂購銷合同、集中支付貨款；公立醫院使用的常用低價藥品，由醫院直接與掛網生產企業議定成交、及時結算。

相對于一致叫好的公立醫院低價藥采購方式，基層醫療機構的低價藥采購在業內引起眾多猜測和爭議。有消息人士表示，基層醫療機構低價藥采購仍以保障供應為目的，并不等同于基藥招標，縣級醫院對低價藥的采購將成為關鍵。

分級掛網采購成行

今年4月，國家衛計委、發展改革委等8部委聯合公布的《關于印發做好常用低價藥品供應保障工作意見的通知》（以下簡稱“14號文”）要求，省級藥品集中采購機構將具備相應資質條件的生產企業直接掛網，由醫療機構網上采購交易。

在衛計委出臺低價藥分級采購方案之前，今年5月有部分省、市、區開始嘗試低價藥采購：湖北省發布《2014年基本藥物集中采購工作方案（征求意見稿）》，規定低價藥要選取經濟技術標得分高的3家生產企業中標；《2014年安徽省公立醫療機構基本用藥集中招標采購公告》明確要求，符合資質的生產企業直接掛網；《2014年陜西省基本藥物集中采購實施方案（征求意見稿）》也規定，低價藥生產企業直接掛網交易，且價格“不受控價原則約束”。

6月4日，距離衛計委對低價藥采購方式定調不到5個小時，江西省藥采中心下發通知，針對國家低價藥品清單目錄內產品啟動專項采購，并嚴格遵照衛計委分類管理的采購方式……

“從上述文件也可以看出，業界較有分歧的是對‘由省級藥品采購機構匯總基層醫療衛生機構藥品采購需求，實行集中采購’的理解。”中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾說，“有企業擔心，所謂‘集中采購’會將低價藥采購變成新一輪基藥采購。”據悉，基藥招標也是以省為單位的集中采購，相關文件并沒有出現“集中招標”字樣，但最后“雙信封”制橫空出世。

神威藥業醫藥事務部總監張特利表示，國家衛計委分類采購方案是對“14號文”中低價藥品直接掛網采購的細化和補充。“不管怎么分類采購，大的原則是在日服用費用不超標的前提下直接將符合條件的企業直接掛網，由醫療衛生機構與掛網企業進行議價。”

一位消息人士告訴記者，低價藥政策出臺主要是為了保障供應，而非打壓藥價。“在衛計委分級采購政策中，所謂省級藥品采購機構扮演的角色類似于一個大醫院，由這樣一個大醫院直接跟掛網藥企進行談判，不會采用基藥招標方式。”

不過該人士也承認，在“14號文”要求低價藥由醫療機構和生產企業直接掛網采購之時，衛計委還是極力保留了基層低價藥采購方面的行政權力，“由此可見衛計委放權的艱難”。

縣級醫院成為關鍵

“事實上，在‘省級藥品采購機構’匯總需求實行集中采購，以及公立醫院直接與掛網企業議定成交、及時結算之外，衛計委的分級采購方案實際還存在多種可能。”上述消息人士說。

如業界人士所述，衛計委分級采購方案是圍繞“14號文”來的，而“14號文”明確規定采購方式為“對納入低價藥品清單的藥品實行以省（區、市）為單位的集中采購”，即集中采購可以是以省為單位，也可以是以市乃至以縣為單位。

“尤其是低價藥要求現款現貨，如果是以省為單位集中采購，就要求必須是以省為單位進行集中支付。但事實上，集中支付能夠做到省一級的并不多，全國70%的地區仍以縣為單位集中支付。這就意味著，部分省份有可能以縣為單位進行低價藥集中采購。”上述人士說。

此外，衛計委還要求，充分發揮各級衛生計生行政部門的組織協調作用，促進醫院和基層用藥銜接，提高采購、配送集中度，避免藥品價格不適當波動。“這就是說，衛計委希望在同一區域內，對于同一個品種的低價藥，基層醫療機構采購價格與公立醫院采購價格大體一致。”有消息人士說，“目前衛計委‘鼓勵’基層醫療機構在低價藥采購過程中向縣級醫院看齊，包括中標廠家和中標價格。”這意味著，縣級醫院對低價藥采購不僅決定本醫院低價藥的使用，還決定了其所在區域內所有公立基層醫療機構的走向。

“縣級醫院在藥品招標中的位置一向非常微妙：既是大標（非基藥招標）的‘尾巴’，又是小標（基藥招標）的‘頭’。我們一直很關注縣級醫院招標。”平光集團總經理王偉說。在低價藥的采購中，一旦縣級醫院具備了區域市場領頭作用，生產企業對縣級醫院的關注將會進一步加強。“尤其是低價藥采購去掉了企業規模、質量層次等各種硬性指標后，考慮企業的各種軟指標可能成為企業中標的重要手段。”

基藥市場受到影響

隨著低價藥采購方案的出臺，基藥市場再次受到關注。

據統計，國家低價藥目錄清單共計533個藥品，占整個國家基本醫保目錄的20%，其中與國家基藥目錄520個品種交叉重疊的有276個。這276個品種成為政策最大受益者自不待言，低價藥中的非基本藥物也將在基層市場實現放量。根據衛計委低價藥采購方案，對適用于基層醫療衛生機構的常用低價藥品中的非基本藥物，由省級衛生計生行政部門按照基本藥物制度相關政策，規定基層用藥具體要求，推動基層首診、分級醫療、雙向轉診。

“這是對低價藥中的非基本藥物產品放開使用權限，意味著低價藥中的非基藥可以在基層醫療衛生機構使用，可搶占原本壟斷基層市場的基藥品種市場，且低價藥價格放開后相對基藥更有優勢。”張特利說。

安信證券行業分析師也認為，低價藥中的非基藥在基層市場的放開，必將沖擊基藥中的非低價藥品種市場。

除了基藥市場受影響外，現行基藥招標模式也面臨挑戰。眾所周知，現行以省為單位的基藥招標基本采用的是“雙信封”制，在技術標過關后“商務標最低中標”。但是隨著276個基藥中低價藥采用掛網采購，能嚴格執行“雙信封”制的國家基藥數量已經大減。此外，地方價格主管部門必須于7月1日前公布本級定價范圍內的低價藥品清單，意即在各省已增補的基藥品種還會出現大量直接掛網采購的低價藥。有業內專家預言，未來基藥招標有可能走向重慶藥交所模式。

不過對于企業來說，目錄一多問題也多。“我們現在最盼望是幾個目錄能夠統一權屬。低價藥品目錄清單歸發改委，橫跨基藥目錄和國家醫保目錄。而基藥目錄歸衛計委，醫保目錄歸人社部。企業要同時應對這么多目錄和行政管理部門，實在是壓力太大。”王偉說。